Prehypertension

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Sarebbe bello poter identificare in anticipo i pazienti che svilupperanno fattori di rischio o complicanze cardiovascolari: ecco alcuni spunti interessanti per iniziare a tracciare la strada…

Un obiettivo molto importante in tema di prevenzione cardiovascolare è identificare i soggetti a maggior rischio di sviluppare in futuro un’ipertensione arteriosa e le sue complicanze. Tale problema è ancor più sentito nei confronti di soggetti in giovane età, per le implicazioni terapeutiche che ne possono scaturire. Lo studio HARVEST (Hypertension and Ambulatory Recording VEnetia STudy), nato nel 1990 dall’azione comune di 17 centri dell’Ipertensione situati nelle Tre Venezie, ha come scopo principale studiare l’evoluzione dei valori pressori in soggetti giovani e di mezza età screenati per ipertensione allo stadio 1, per individuare quali siano i fattori clinici prognosticamente più importanti. Sono stati arruolati oltre 1.000 soggetti di età compresa tra 18 e 45 anni. Le più recenti acquisizioni ottenute nell’ambito dello studio HARVEST, hanno permesso di rilevare come una delle componenti più importanti che caratterizza questi soggetti sia un aumentato tono del sistema simpatico. L’analisi spettrale della variabilità della frequenza cardiaca ha documentato come circa un terzo di questi pazienti abbia una cosiddetta “predominanza simpatica”, che è stata riscontrata sia in condizioni di riposo che durante stress ortostatico o mentale. Un follow-up prolungato ha rivelato che questo sottogruppo di soggetti tende a sviluppare, negli anni, un’ipertensione stabile che si associa alle caratteristiche della sindrome metabolica. In questo contesto, un parametro clinico di semplice misurazione, che si è rivelato prognosticamente molto utile, è la frequenza cardiaca a riposo. Un’elevata frequenza cardiaca è risultata  predittiva non solo di futura ipertensione ma anche di sviluppo di soprappeso o obesità. Per un aumento di 10 battiti di frequenza cardiaca, il rischio di obesità è risultato aumentato del 30%. Gli effetti sfavorevoli dell’elevata attività simpatica hanno avuto un impatto negativo sull’elasticità arteriosa nonostante la giovane età di questi soggetti, con una precoce riduzione della compliance sia delle piccole che delle grandi arterie. Nella valutazione di questi soggetti è risultato di grande utilità l’impiego del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa per 24 ore. In particolare, è stato valorizzato il ruolo della cosiddetta “ipertensione mascherata”, caratterizzata da una normale pressione misurata in clinica dal Medico e da una elevata pressione durante la registrazione delle 24 ore. Questo sottogruppo di soggetti ha mostrato un decorso pressorio sfavorevole nel tempo rispetto ai soggetti con pressioni sia clinica che monitorata normali. Inoltre, va sottolineata l’importanza della misurazione della pressione centrale in soggetti con ipertensione borderline giovanile, soprattutto nel sottogruppo di soggetti con ipertensione sistolica isolata. Tale parametro può oggi essere facilmente acquisito con tecniche tonometriche non invasive che ne consentono la rilevazione in pochi minuti. Una pressione centrale bassa, al momento della visita iniziale, è risultata predittiva di un’evoluzione favorevole della pressione periferica negli anni successivi, mentre una pressione centrale elevata ha consentito di identificare i soggetti che avevano un rischio elevato di sviluppare un’ipertensione stabile. Inoltre, negli ultimi anni sono state identificate numerose varianti genetiche con impatto sulla pressione arteriosa, metabolismo ed obesità. Molti di questi polimorfismi genetici sono stati testati nei partecipanti allo studio HARVEST ed alcuni hanno mostrato buona predittività per lo sviluppo di ipertensione, di obesità o di complicanze d’organo. Il problema appare senza dubbio complesso in quanto ognuno di questi polimorfismi può dare un contributo sia in senso positivo che negativo alla prognosi individuale. Sono stati fatti vari tentativi di applicare uno score globale per ogni soggetto basato sulla somma di genotipi ad effetto sfavorevole. L’elaborazione di uno score dovrebbe, comunque, tener conto anche dei genotipi protettivi e questo complica – per ora – l’applicazione clinica delle nostre attuali conoscenze. Quando gli studi su grandi popolazioni consentiranno di “pesare” con maggiore precisione il rischio legato a ciascun genotipo, potrà essere creato uno score utile da applicare a livello clinico.

Infine, è possibile individuare le persone che non svilupperanno ipertensione negli anni futuri, basandoci sulle loro caratteristiche cliniche e comportamentali? Sin dai primi mesi dello studio, è apparso chiaro che la pressione arteriosa misurata in clinica tendeva a calare progressivamente in un sottogruppo di soggetti. Sono stati elaborati i dati di circa 200 pazienti che presentavano questo andamento pressorio nell’arco di 15 anni. In questi soggetti, la media della pressione arteriosa clinica era già scesa a valori normali dopo un anno di osservazione ed il calo pressorio, sia pure in misura minore, è continuato negli anni successivi. Il monitoraggio pressorio per 24 ore è risultato cruciale per stabilire le reali variazioni della pressione arteriosa mostrando che, in questi soggetti, la media pressoria per 24 ore era rimasta sostanzialmente invariata. Al contrario, la maggioranza degli altri partecipanti allo studio aveva manifestato un importante incremento della pressione monitorato durante il follow-up. L’analisi delle caratteristiche cliniche dei soggetti divenuti normotesi ha mostrato che questi avevano una pressione diastolica iniziale leggermente inferiore. Erano, inoltre, più magri ed avevano uno stile di vita più sano. In aggiunta, avevano un più favorevole profilo metabolico. Il  monitoraggio pressorio ha rivelato che questi soggetti a basso rischio presentavano più frequentemente un’ipertensione da camice bianco rispetto ai soggetto che avevano sviluppato ipertensione. Interessante è, inoltre, l’osservazione che, nei soggetti a basso rischio, si era verificata una marcata riduzione della frequenza cardiaca durante gli anni di follow-up, mentre nel gruppo divenuto iperteso la riduzione era stata di lieve entità. La prevalenza di prediabete (glicemia > 100 mg/dl) alla fine del periodo di osservazione è risultata molto più elevata nei soggetti che avevano sviluppato ipertensione rispetto ai soggetti rimasti normotesi. Questo può essere in parte spiegato dall’importante aumento del peso corporeo nel gruppo iperteso, aumento che è risultato di scarsa entità  nei soggetti rimasti normotesi. Va alla fine segnalato che il profilo dello stile di vita era più sano nel gruppo dei normotesi in conformità a quanto osservato alla valutazione iniziale.

Il più favorevole andamento del profilo pressorio e metabolico si è poi tradotto in una ridotta presenza di complicanze cardiovascolari al termine dello studio nel gruppo rimasto normoteso.

In conclusione, questi risultati preliminari, indicano che lo sviluppo di ipertensione arteriosa può essere prevenuto in una parte dei soggetti giovani che si presentano con valori pressori elevati alla visita e suggeriscono di sottoporre questi soggetti ad una attenta e prolungata osservazione prima di prescrivere un trattamento antiipertensivo.