Il paziente diabetico e il rischio cardiovascolare

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L’incidenza di eventi coronarici fatali e non fatali nei soggetti diabetici, nei diversi studi epidemiologici, è descritta come da 1.5 a 3-4 volte superiore rispetto ai soggetti non diabetici di pari età. La mortalità complessiva per causa cardiovascolare è più che raddoppiata negli uomini diabetici e circa quadruplicata nelle donne diabetiche, rispetto alla popolazione generale maschile e femminile. I pazienti diabetici infartuati sono maggiormente a rischio di avere complicanze, quali re-infarto, insufficienza cardiaca congestizia cronica, shock cardiogeno e rottura del miocardio. Dunque, i pazienti diabetici hanno un rischio aumentato di sviluppare patologia cardiovascolare che è modulata dall’età, dal sesso (maggiore rischio nelle donne diabetiche), dalla durata della malattia e dalla contemporanea presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (familiarità per coronaropatia o morte improvvisa, attività fisica, fumo, peso corporeo e distribuzione del grasso corporeo, durata del diabete, controllo glicemico, pressione arteriosa, microalbuminuria, lipidi plasmatici). Haffner, nel suo studio, è stato il primo ad introdurre il concetto di “rischio equivalente” che pone il rischio cardiovascolare del soggetto diabetico al pari di quello di un soggetto non diabetico, ma con un pregresso infarto. Peraltro, studi successivi hanno evidenziato come la mortalità per cause cardiovascolari correlata al diabete di per sé sia molto inferiore e simile alla popolazione generale, se paragonata all’evenienza che il diabete sia inserito nel contesto della Sindrome Metabolica, e quindi che nello stesso paziente coesistano fattori di rischio cardiovascolare di natura diversa, costituiti dagli altri criteri diagnostici per la suddetta Sindrome. La prevenzione delle malattie cardiovascolari è, da sempre, uno degli obiettivi fondamentali del trattamento del diabete di tipo 2. Intere generazioni di medici hanno cercato di ottenere un buon controllo dell’iperglicemia allo scopo di prevenire, oltre alla retinopatia, alla nefropatia e alla neuropatia diabetica, l’infarto e l’ictus. Nonostante i grandi passi avanti compiuti nella gestione cronica dell’iperglicemia, la differenza di rischio cardiovascolare tra persone con e senza diabete persiste quasi immodificata. Anche se ottimizzare i valori di emoglobina glicata e controllare la glicemia a digiuno e postprandiale costituisce un obiettivo primario del diabetologo, i risultati dei grandi trial sul diabete hanno mostrato che, migliorando il controllo metabolico, si ottengono risultati significativi, ma quantitativamente abbastanza modesti, sull’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori. Rimane quindi indubbio se nella gestione del paziente diabetico non ci si possa fermare alla terapia della iperglicemia.

La letteratura parla chiaro: per ridurre il rischio cardiovascolare bisogna agire sulla prevenzione e il controllo dei fattori di rischio, raggiungendo tutti gli obiettivi terapeutici (Tabella 1).

 

Tabella 1 – Obiettivi terapeutici nei pazienti con diabete mellito

Glicemia a digiuno: < 100 mg/dl

Emoglobina glicata: < 7%

Pressione arteriosa: < 130/80 mmHg

Colesterolo LDL: < 70-100 mg/dl

Colesterolo HDL: > 40 mg/dl

Trigliceridi: < 150 mg/dl

 

 

 

 

È possibile che alcuni dei nuovi farmaci, specificamente disegnati per il controllo della glicemia nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (pioglitazone, inibitori della DPP-IV ed agonisti del recettore del GLP-1) abbiano anche effetti extraglicemici benefici sul rischio cardiovascolare.

Le linee guida delle più importanti società scientifiche concordano nel rinforzare il principio secondo il quale occorre mantenere la pressione arteriosa del paziente diabetico sotto i 130/80 mmHg, ed anche intervenire sulla comparsa della microalbuminuria, che nel diabetico tipo 2 non correla solamente con il danno renale, ma costituisce un indice indipendente di rischio cardiovascolare. Le linee guida concordano anche nell’importanza di mantenere i livelli di colesterolo LDL al di sotto di 100 mg/dl nel paziente diabetico in prevenzione primaria e al di sotto di 70 mg/dl nei pazienti in prevenzione secondaria. Sicuramente la riduzione del peso e soprattutto dell’adiposità viscerale, attraverso una terapia integrata e multidimensionale, costituisce un corretto approccio nella riduzione del rischio cardiovascolare.

Infine, ogni terapia volta a raggiungere gli obiettivi terapeutici, sia essa non farmacologica o farmacologica, va giustificata e spiegata al paziente: il fulcro dell’aderenza del paziente alla terapia è la motivazione che deve diventare un obiettivo primario nell’educazione terapeutica del paziente diabetico.

 

 

 

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a cura di:

Dr. Pasquale De Luca

Specialista in Medicina Interna

Dirigente Medico di I° Livello

UO di Pronto Soccorso

Area della Cardiologia d’Urgenza ed Emergenze Internistiche

Nuovo Ospedale “T. Masselli-Mascia” – San Severo (FG) – ASL FG

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