Neuropatia e diabete. Danno organico o danno funzionale? Sembrerebbe una questione di… ossigeno

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Medicina & Salute a cura del dott. Pasquale De Luca

La complicanza neurologica più frequentemente riscontrata nei soggetti diabetici è la polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale: in questo caso, la compromissione neurologica inizia tipicamente a livello delle estremità nella quasi totalità dei pazienti, estendendosi prossimalmente lungo gli arti superiori e inferiori. Le manifestazioni della polineuropatia simmetrica distale variano a seconda che quest’ultima interessi prevalentemente le piccole fibre sensitive, le fibre sensitivo-motorie di grande calibro oppure entrambe. Il coinvolgimento delle piccole fibre sensitive determina, in un primo tempo, la diminuzione della soglia alle stimolazioni tattili, termiche e dolorifiche, accompagnata da parestesie e dolori muscolari profondi in sede distale, specialmente a riposo e durante la notte. Nelle fasi avanzate, invece, si verifica una progressiva insensibilità ai traumi. Il coinvolgimento delle grandi fibre afferenti è responsabile della riduzione della sensibilità di posizione, movimento, pressione e vibrazione determinando, al limite, un difettoso coordinamento dei movimenti e instabilità posturale; la riduzione dei riflessi tendinei e, in particolare, del riflesso achilleo. C’è, poi, un’altra forma di neuropatia diabetica, quella autonomica, caratterizzata da un decorso molto più insidioso. Questo tipo di neuropatia è una patologia strutturale delle fibre autonomiche colinergiche, adrenergiche e peptidergiche nell’ambito del diabete senza altre cause, con una fase subclinica diagnosticata solo con misure strumentali e una clinica con presenza di segni e sintomi. Questa seconda forma di neuropatia si manifesta in maniera multiforme potendo interessare, in misura e tempi diversi, le molteplici funzioni controllate dal sistema nervoso autonomo; essa coinvolge più frequentemente le ghiandole sudoripare, l’apparato urogenitale, il tubo digerente, la midollare surrenale e il sistema cardiocircolatorio. I sintomi autonomici principali da indagare sono quelli da intolleranza ortostatica, sintomi gastrici, diarrea e stipsi, sintomi da disfunzione vescicale, disfunzione erettile, alterazioni della sudorazione. In generale, i sintomi della neuropatia autonomica tendono ad essere intermittenti, possono peggiorare, raramente scompaiono. I test cardiovascolari basati sulla variazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa costituiscono una parte essenziale e insostituibile della diagnosi di neuropatia autonomica diabetica e comprendono: il test della respirazione profonda (deep breathing), il passaggio dal clino all’ortostatismo (lying to standing) e la manovra di Valsalva. Durante l’esecuzione dei test, è necessaria la registrazione in continuo della frequenza cardiaca mediante un comune elettrocardiografo. La visione del tracciato è essenziale affinchè vengano escluse dal calcolo artefatti e/o aritmie cardiache di qualsiasi tipo. Uno dei primi segni di neuropatia, infatti, è la minore variabilità della frequenza cardiaca rivelata durante il deep breathing. Altri sintomi possono essere l’intolleranza all’esercizio fisico e l’ipotensione ortostatica, tutti segni di una progressione della patologia. A danneggiare la risposta autonomica sembrerebbero essere l’iperglicemia, l’iperinsulinemia e l’ipossia tissutale. Perché i soggetti diabetici dovrebbero essere ipossici? Per una minore pressione di ossigeno transcutanea, un aumento della PO2 venosa, un minore trasporto di ossigeno da parte dell’emoglobina e una minore cessione di ossigeno da parte dei globuli rossi a causa della glicosilazione dell’emoglobina e per anormalità della diffusione della membrana alveolo-capillare. Tutto questo porta ad una minore saturazione di ossigeno nei soggetti diabetici rispetto a quelli sani, con una differenza di 1.0-1.5%. Questa differenza sembrerebbe essere irrisoria ma, in realtà, non lo è se consideriamo la curva di dissociazione dell’emoglobina. Per appurare se l’ipossia abbia effettivamente un ruolo nella disautonomia, è stato condotto uno studio per verificare se la somministrazione di ossigeno possa migliorare il baroriflesso nei soggetti diabetici. Il risultato di una maggiore risposta dei tessuti all’iperossia nei diabetici suggerisce una pre-esistente condizione di ipossia tissutale che altera il sistema parasimpatico nei diabetici. Le anormalità autonomiche possono essere parzialmente e temporaneamente rese reversibili da manovre funzionali come rallentare il respiro e il somministrare ossigeno, aumentando l’attività parasimpatica e correggendo l’ipossia tissutale. Questo studio, quindi, conferma che l’ipossia gioca un ruolo nella disautonomia diabetica, non escludendo, comunque, il ruolo del trattamento insulinico, dell’iperglicemia, di pregresse ipoglicemie e di uno scarso controllo glicemico. In conclusione, quindi, il diabetico risponde meno all’ipossia rispetto ai controlli perché vive già in una situazione di ipossia. Per risolvere questa situazione, sono in corso di studio farmaci che aumentano la captazione di ossigeno da parte dei tessuti: tuttavia, non ci sono ancora evidenze certe che l’uso di questi farmaci possa dare un miglioramento della neuropatia diabetica.