Protagonisti della prevenzione oncologica

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Nuove evidenze di protezione oncologica da parte della metformina e dell’acido acetilsalicilico sono state discusse ad un recente simposio del FIDA (Forum Italiano Diabetologia Ambulatoriale) su diabete e cancro.

 

Nel corso degli ultimi anni la comunità scientifica diabetologica sta riservando sempre maggiore attenzione alla possibile relazione tra terapia antidiabetica e rischio di tumori. Infatti, sebbene sia noto sin dalla fine dell’800 che il diabete mellito si associ ad una frequenza maggiore di alcune neoplasie, solo di recente alcuni grandi studi epidemiologici hanno chiarito, almeno in parte, i presupposti fisiopatologici di tale relazione.

Un simposio organizzato dal FIDA e tenutosi recentemente a Milano ha cercato di fare il punto sul ruolo esercitato dalla terapia antidiabetica sul rischio oncogenetico, affrontando argomenti controversi e largamente dibattuti tra i diabetologi clinici senza pregiudizi e spirito di partigianeria. Sono state passate in rassegna anche le evidenze scientifiche inerenti agli effetti della terapia cronica con acido acetilsalicilico (ASA) e la possibile insorgenza o progressione di specifici tipi di tumori. È stato ribadito che l’impiego cronico di tale farmaco, sia in prevenzione cardiovascolare primaria che secondaria e indipendentemente dalla presenza di diabete, riduce il rischio di alcune neoplasie, come quella della mammella e del colon prossimale. I principali meccanismi evocati includono l’inibizione della COX-2 e dell’EGFR ma anche l’induzione dell’apoptosi attraverso vie COX-2 indipendenti, quali l’inibizione dell’attivazione di NFkb, l’up-regulation di geni soppressori, la down-regulation di geni antiapoptotici, la riduzione dell’instabilità microsatellitare, l’inibizione dell’uptake di calcio nei mitocondri, della proliferazione cellulare e dell’angiogenesi e la riduzione dello stress ossidativo. Al momento sono state prodotte evidenze solide sul ruolo protettivo dell’ASA nei confronti dei tumori del colon-retto mentre, sebbene suggestivi, i dati riguardanti il potenziale effetto su altre neoplasie non possono essere considerati conclusivi, perché derivanti soprattutto da studi osservazionali, spesso di qualità non sufficiente. Tuttavia, poiché i diabetici presentano un rischio aumentato sia di patologie cardiovascolari che di tumori, l’ASA potrebbe produrre, in termini assoluti, benefici maggiori in questa popolazione.

Ma perché il diabetico presenta un rischio aumentato di tumori? L’obesità centrale, in quanto marker di insulinoresistenza, riveste un ruolo di spicco nello sviluppo e progressione di diverse neoplasie tra cui il tumore della mammella in post-menopausa, del colon-retto, dell’esofago, del fegato, del pancreas, dell’endometrio e del rene. L’attività fisica è emersa, invece, come fattore di protezione convincente per colon e probabile per mammella ed endometrio. L’adiposità viscerale, insieme all’iperglicemia e all’iperinsulinemia promuove e sostiene uno stato di infiammazione cronica di basso grado che, a sua volta, influisce sull’insorgenza e sul decorso della neoplasia.

Quanto al ruolo della dieta mediterranea e dell’esercizio fisico nella prevenzione oncologica, i princìpi essenziali a cui ispirarsi sono:

  • ridurre le calorie privilegiando gli alimenti di alto potere saziante, come i cereali non raffinati, i legumi e le verdure;
  • ridurre i cibi ad alto indice glicemico o insulinemico (farine raffinate, patate, riso bianco, fiocchi di mais, zucchero e latte) e consumare piuttosto cereali integrali (riso, orzo, miglio, avena, farro, grano saraceno e quinoa), legumi (ogni tipo, inclusi i prodotti tradizionali di soia) e verdure;
  • ridurre le fonti di grassi saturi (carni rosse e salumi, latte e latticini) e consumare piuttosto olio extravergine di oliva, semi oleaginosi, latti di cereali;
  • ridurre le proteine, in particolare quelle di origine animale (eccetto il pesce);
  • praticare quotidianamente attività fisica di moderata intensità per almeno 30 minuti e diminuire le attività sedentarie di almeno 30 minuti al giorno.

È stato quindi ricordato il ruolo esercitato dalla dieta, dall’esercizio fisico e dalla metformina nella modulazione del milieu endocrino-metabolico nelle pazienti con sindrome metabolica e nel conseguente sviluppo di tumori specie della mammella; in particolare, sono state passate in rassegna le evidenze protettive evidenziate dalla metformina e quelle negative esercitate da alcune sulfaniluree (specie glibenclamide) e dalla terapia insulinica ad alto dosaggio (specie glargine), sebbene sia da precisare che quest’ultimo dato necessita di ulteriori conferme su scala più ampia.

In conclusione, i contenuti del simposio si possono sintetizzare in un decalogo comportamentale che dovrebbe ispirare la prevenzione oncologica nel paziente diabetico:

  1. promuovere la dieta mediterranea non solo come strumento di prevenzione della sindrome metabolica, del diabete, delle malattie cardiovascolari ma anche del cancro, attraverso il counselling individuale, gli incontri con gruppi di pazienti e l’impiego di tecniche didattiche non accademiche;
  2. promuovere l’attività fisica con consigli pratici personalizzati e adatti all’età del paziente e alle sue comorbilità. Incoraggiare l’esercizio fisico di gruppo (gruppi di cammino) e l’impiego di presidi per monitorare l’attività fisica (per esempio il contapassi). Registrare in cartella il grado di attività fisica e considerarlo un target clinico importante (al pari di glicemia, pressione arteriosa, colesterolemia);
  3. considerare il calo ponderale un obiettivo terapeutico primario (preferire le terapie farmacologiche che lo agevolino o che non lo ostacolino);
  4. incoraggiare l’abolizione del fumo di sigaretta e l’abbandono dell’etilismo  anche attraverso il ricorso a centri specializzati e a terapia farmacologica specifica;
  5. considerare sempre l’impiego della metformina al massimo dosaggio tollerato (in assenza di controindicazioni specifiche) anche in corso di malattia neoplastica;
  6. tra i farmaci ipoglicemizzanti orali di seconda linea evitare la glibenclamide e preferire i farmaci non associati ad incremento ponderale e iperinsulinismo;
  7. preferire le insuline a minore affinità con il recettore dell’IGF-1 (specie se impiegate ad alto dosaggio in presenza di obesità e/o insulinoresistenza). Utilizzare, ove possibile, la metformina per ridurre il fabbisogno insulinico anche nel soggetto normopeso;
  8. nel bilancio complessivo rischio/beneficio considerare l’impiego dell’acido acetilsalicilico non solo nella prevenzione cardiovascolare ma anche per i suoi effetti protettivi sull’oncogenesi;
  9. effettuare lo screening neoplastico (specie del carcinoma del pancreas) al momento dell’esordio e in caso di scompenso glicemico successivo. Considerare il follow-up diabetologico uno strumento utile anche per eseguire gli screening oncologici codificati (colon-retto, mammella e cervice uterina);

10. ricercare sempre la massima collaborazione interdisciplinare tra medici di medicina generale, diabetologo e gli altri specialisti coinvolti nel processo di cura del paziente diabetico.

 

 

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